По датам

2014

2015

Введите даты для поиска:

от
до

Полезное

Выборки

Постановление Администрации Анивского городского округа от 30.04.2014 N 589-па "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения"



АДМИНИСТРАЦИЯ АНИВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 30 апреля 2014 г. № 589-па

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ
АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"
Список изменяющих документов
(в ред. Постановления Администрации Анивского городского округа
от 30.07.2014 № 1116-па)

На основании Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.01.2013 № 33 "Об использовании простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг", руководствуясь статьей 34 Устава муниципального образования "Анивский городской округ", администрация Анивского городского округа постановляет:

1. Утвердить административный регламент по исполнению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения" (далее - муниципальная услуга).
2. Признать утратившими силу:
- постановление мэра Анивского городского округа от 27.01.2012 № 66-п "Об утверждении административного регламента по исполнению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения";
- постановление мэра Анивского городского округа от 13.02.2013 № 158-п "О внесении изменений в административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения", утвержденный постановлением мэра Анивского городского округа от 27 января 2012 года № 66-п";
- постановление мэра Анивского городского округа от 16.05.2013 № 622-п "О внесении дополнений и изменений в административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения", утвержденный постановлением мэра Анивского городского округа от 27 января 2012 года № 66-п";
- постановление администрации Анивского городского округа от 01.10.2013 № 1449-па "О внесении дополнений и изменений в административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения", утвержденный постановлением мэра Анивского городского округа от 27 января 2012 года № 66-п".
3. Управлению жилищно-коммунального и дорожного хозяйства администрации муниципального образования "Анивский городской округ" предоставлять услугу в соответствии с утвержденным административным регламентом (прилагается).
4. Настоящее постановление разместить на официальном сайте администрации муниципального образования "Анивский городской округ", опубликовать в специальном выпуске газеты "Утро Родины".
5. Контроль исполнения настоящего постановления возложить на и.о. руководителя управления жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Е.А.Попову.

Мэр Анивского городского округа
А.В.Ивашов





Утвержден
постановлением администрации
Анивского городского округа
от 30.04.2014 № 589-па

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ
АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"
Список изменяющих документов
(в ред. Постановления Администрации Анивского городского округа
от 30.07.2014 № 1116-па)

1. Общие положения

1.1. Настоящий административный регламент разработан в целях повышения качества и доступности результатов предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о состоянии автомобильных дорог местного значения" и определения сроков и последовательности действий (административных процедур).
1.2. В качестве заявителей выступают физические и юридические лица.
1.3. Структурным подразделением, ответственным за предоставление муниципальной услуги, является управление жилищно-коммунального и дорожного хозяйства администрации Анивского городского округа (далее - управление ЖК и ДХ).
1.4. Местонахождение управления ЖК и ДХ: Сахалинская область, г. Анива, ул. Калинина, 57, кабинет № 310.
(в ред. Постановления Администрации Анивского городского округа от 30.07.2014 № 1116-па)
Телефон: 8(42441) 4-03-03, факс 5-17-37.
Адрес электронной почты управления ЖК и ДХ: Aniva_gkh@mail.ru.
Режим работы: с 8.30 до 16.30 час.
Обеденный перерыв: с 13.00 до 14.00 час.
Приемные дни и часы: вторник - с 9.00 до 13.00 час.; четверг - с 10.00 до 16.00 час.
Выходные дни: суббота, воскресенье.
1.5. Способы получения информации заявителем:
- получение информации по телефону для справок: 8(42441) 4-03-03;
- получение информации заявителем на официальном интернет-сайте администрации муниципального образования "Анивский городской округ" (aniva.admsakhalin.ru), в Реестре государственных и муниципальных услуг Сахалинской области (rgu.admsakhalin.ru) на Федеральном Портале государственных и муниципальных услуг Российской Федерации (gosuslugi.ru);
- на информационных стендах в местах предоставления муниципальной услуги.
Заявитель вправе обратиться на официальный сайт администрации муниципального образования "Анивский городской округ", Реестр государственных и муниципальных услуг Сахалинской области и Портал государственных и муниципальных услуг Российской Федерации в целях копирования (скачивания) и оформления (заполнения) шаблонов документов и заявлений, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

2. СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

Наименование услуги
Предоставление информации о состоянии дорог местного значения
Наименование структурного подразделения, предоставляющего услугу
Управление жилищно-коммунального и дорожного хозяйства администрации муниципального образования "Анивский городской округ"
Организации (учреждения), участвующие в предоставлении муниципальной услуги
Нет
Результат предоставления услуги
- предоставление информации;
- отказ в предоставлении информации
Срок предоставления услуги
5 дней
Правовые основания для предоставления услуги
- Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
- Федеральный закон от 08.11.2007 № 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации";
- Федеральный закон от 10.12.1995 № 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения"
Перечень документов, необходимых для предоставления услуги
Заявление (запрос)
Перечень запретов при предоставлении услуги
Запрещено требовать от заявителя:
- представление документов и информации или осуществление действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением муниципальной услуги;
- представление документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Сахалинской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также за исключением получения услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальных услуг, утвержденный решением Собрания Анивского городского округа
Основания для отказа в приеме документов
Отказ в приеме запроса о предоставлении муниципальной услуги не предусмотрен
Основания для приостановления или отказа в предоставлении услуги
Отказ в предоставлении услуги - несоответствие обращения содержанию муниципальной услуги. Приостановление предоставления услуги не предусмотрено
Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуги
Предоставление муниципальной услуги осуществляется на бесплатной основе
Максимальные сроки ожидания
- при подаче запроса - 15 минут заявителю в очереди при обращении;
- при получении результата - 15 минут
Срок регистрации запроса о предоставлении услуги
Регистрация запроса производится в течение одного рабочего дня
Требования к условиям предоставления услуги
Вход в помещение должен быть оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей наименование управления ЖК и ДХ.
Места для ожидания и заполнения необходимых документов дополнительно оборудованы письменными принадлежностями (бумага, ручка), столом, стульями и информационным стендом, содержащим следующую информацию:
- перечень организаций, участвующих в предоставлении услуги, с указанием адреса, контактного телефона, электронной почты;
- сведения о месте нахождения управления ЖК и ДХ;
- график, режим работы и контактные телефоны специалистов, предоставляющих муниципальную услугу;
- перечень необходимых документов для предоставления услуги;
- образцы заполнения заявления
Показатели качества и доступности предоставления услуги
Показатели качества предоставления муниципальной услуги:
- доля заявителей, удовлетворенных качеством процесса предоставления услуги;
- количество жалоб на качество предоставления услуги от общего числа заявителей.
Показатели доступности предоставления муниципальной услуги:
- доля заявителей, удовлетворенных качеством информации о порядке предоставления услуги;
- доля случаев сданных заявителем документов с первого обращения
Предоставление услуг в электронной форме
Предоставление муниципальной услуги в электронной форме с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, включая использование единого портала государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталов государственных и муниципальных услуг, а также использование универсальной электронной карты, в том числе осуществление в рамках такого предоставления электронного взаимодействия между государственными органами, органами местного самоуправления, организациями и заявителями.
Универсальная электронная карта (далее - УЭК) является документом, удостоверяющим личность гражданина, права застрахованного лица в системах обязательного страхования, иные права гражданина. УЭК используется для идентификации заявителей при обращении за получением муниципальной услуги
Предоставление услуг через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
Услуга может предоставляться в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с заключенным Соглашением о взаимодействии между государственным бюджетным учреждением Сахалинской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" и органом местного самоуправления, по принципу "одного окна", в соответствии с которым предоставление муниципальной услуги осуществляется после однократного обращения заявителя с соответствующим запросом

3. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку
их выполнения, в том числе особенности выполнения
административных процедур в электронном виде

Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры при поступлении в письменной форме (приложение № 1 - блок-схема):
- прием и регистрация запроса;
- проверка запроса на соответствие требованиям административного регламента;
- при соответствии установленным требованиям административного регламента - предоставление информации;
- при несоответствии установленным требованиям административного регламента - отказ в предоставлении муниципальной услуги.
Явка заявителя для получения результата не требуется.
(в ред. Постановления Администрации Анивского городского округа от 30.07.2014 № 1116-па)
3.1. Прием и регистрация заявления и документов.
3.1.1. Основанием для начала административной процедуры является представление заявителем в Администрацию запроса о предоставлении муниципальной услуги.
Запрос о предоставлении муниципальной услуги направляется:
- в письменной форме в канцелярию (кабинет № 103) или по почте в адрес Администрации;
(в ред. Постановления Администрации Анивского городского округа от 30.07.2014 № 1116-па)
- в электронной форме через Единый портал государственных и муниципальных услуг или Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области.
3.1.2. При обращении в письменной форме регистрацию запроса и документов осуществляет ответственный специалист канцелярии, который регистрирует запрос в журнале регистрации принятых документов и направляет на рассмотрение в отдел в тот же день согласно содержанию запроса.
При поступлении запроса от заявителя в электронной форме через Единый портал государственных и муниципальных услуг или Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области, регистрацию осуществляет ответственный специалист отдела, предоставляющий муниципальную услугу.
3.1.3. Запрос на предоставление услуги не рассматривается в случае, если текст запроса не поддается прочтению, о чем в течение трех дней со дня регистрации запроса сообщается заявителю, направившему запрос, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
Заявителю направляется письменное сообщение о невозможности прочтения текста запроса за подписью руководителя управления ЖК и ДХ.
3.1.4. Запрос не подлежит регистрации в случае:
- если содержит неполные сведения о заявителе (отсутствуют фамилия, почтовый адрес).
Максимальный срок исполнения административной процедуры - 1 день.
3.2. Проверка запроса на соответствие требованиям настоящего регламента.
3.2.1. Основанием для начала процедуры проверки запроса на соответствие требованиям настоящего регламента является поступление запроса ответственному специалисту за предоставлением муниципальной услуги.
3.2.2. Специалист управления ЖК и ДХ проверяет запрос о предоставлении муниципальной услуги на соответствие требованиям настоящего регламента.
При соответствии требованиям - предоставление информации.
При несоответствии требованиям - отказ в предоставлении информации.
Основания для отказа в предоставлении информации:
- несоответствие запроса содержанию муниципальной услуги.
3.2.3. В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги, специалист управления ЖК и ДХ готовит мотивированный ответ и направляет заявителю.
Максимальный срок исполнения административной процедуры - 5 дней.
3.3. Получение информации о состоянии автомобильных дорог местного значения.
3.3.1. Для получения информации о состоянии автомобильных дорог местного значения заинтересованные лица могут обратиться:
- в устной форме, по телефону в приемные дни в управление ЖК и ДХ;
- в письменной форме;
- в электронной форме, на сайт администрации муниципального образования "Анивский городской округ" (aniva.admsakhalin.ru).
3.4. Особенности выполнения административных процедур в электронной форме.
Административные процедуры в электронной форме по предоставлению муниципальной услуги осуществляются в следующем порядке:
3.4.1. Заявитель может получить информацию о порядке предоставления услуги в электронной форме на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (gosuslugi.ru) или Портале государственных и муниципальных услуг Сахалинской области (rgu.admsakhalin.ru), на сайте администрации муниципального образования "Анивский городской округ" (aniva.admsakhalin.ru) в разделе "Муниципальные услуги".
3.4.2. Заявитель может скопировать и заполнить размещенные на официальном сайте администрации Анивского городского округа формы заявлений на предоставление муниципальной услуги.
3.4.3. Заявитель может заполнить запрос и иные документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, в "Личном кабинете" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) или на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области путем заполнения в установленном порядке специальной формы.
3.4.4. Заявитель может получить сведения о ходе предоставления муниципальной услуги, а также о результате предоставления муниципальной услуги в своем "Личном кабинете" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) или Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области.
3.4.5. При обращении заявителя для получения услуги в электронной форме с использованием простой электронной подписи заявитель должен быть зарегистрирован в соответствующем регистре федеральной государственной информационной системы "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме".

4. Формы контроля исполнения административного регламента

4.1. Контроль предоставления муниципальной услуги осуществляется в целях обеспечения своевременного и качественного выполнения административных процедур, предусмотренных настоящим административным регламентом. Контроль осуществляется:
- по исполнению обращений заявителей;
- по принятию оперативных мер и своевременному выявлению и устранению причин нарушения прав, свобод и законных интересов граждан;
- по анализу содержания поступающих обращений;
- по ходу и результатам работы по предоставлению данной муниципальной услуги.
4.2. Контроль полноты и качества предоставления муниципальной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, направленных на выявление и устранение нарушений порядка регистрации и осуществление административных процедур, а также рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащиеся в жалобах на действия (бездействие) и решения должностных лиц, ответственных за организацию работы по предоставлению муниципальной услуги.
Плановые проверки полноты и качества предоставления муниципальной услуги проводятся ежегодно, внеплановые - по факту поступления обращений заявителей.
4.3. Для проведения проверки распоряжением мэра городского округа формируется комиссия, в состав которой включаются муниципальные служащие Управления, представители общественных организаций. Результаты деятельности комиссии оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению, а также предложения по совершенствованию мероприятий по предоставлению муниципальной услуги. В случае выявления нарушений по результатам проведенных проверок в отношении виновных лиц принимаются меры в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.4. Специалист управления ЖК и ДХ, ответственный за предоставление муниципальной услуги, несет персональную ответственность за сроки и порядок исполнения административных процедур, указанных в настоящем административном регламенте.
4.5. Текущий контроль соблюдения последовательности действий, административных процедур по предоставлению услуги осуществляется руководителем управления ЖК и ДХ, ответственным за организацию работы.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования
решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего
муниципальную услугу, а также должностных лиц

5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) должностными лицами в ходе исполнения муниципальной услуги, в досудебном и судебном порядке в следующих случаях:
- нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги;
- нарушение срока предоставления муниципальной услуги;
- требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами, для предоставления муниципальной услуги;
- отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги, у заявителя;
- отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами;
- затребование с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами;
- отказ управления ЖК и ДХ, должностного лица управления ЖК и ДХ в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы в установленном законом порядке.
5.2. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются действия (бездействие) Управления, его должностного лица и принятые им решения в ходе предоставления муниципальной услуги.
Жалоба на действия (бездействие) Управления, его должностных лиц, а также принимаемые ими решения при предоставлении муниципальной услуги может быть направлена в администрацию Анивского городского округа первому вице-мэру по вопросам жизнеобеспечения.
Жалоба на решения, принятые первым вице-мэром по вопросам жизнеобеспечения, подается на имя мэра Анивского городского округа.
5.3. Жалоба должна содержать:
- наименование управления ЖК и ДХ, должностного лица управления ЖК и ДХ либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
- сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) управления ЖК и ДХ, должностного лица управления ЖК и ДХ либо муниципального служащего;
- доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) управления ЖК и ДХ, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица управления ЖК и ДХ либо муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
5.4. Поступившая жалоба подлежит регистрации не позднее следующего рабочего дня со дня ее поступления. Жалоба рассматривается в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, если не установлены более короткие сроки рассмотрения жалобы.
В случае обжалования отказа должностного лица в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования заявителем нарушения установленного срока таких исправлений, жалоба рассматривается в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.
По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:
- удовлетворение жалобы, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами, а также в иных формах;
- отказ в удовлетворении жалобы в случае:
а) наличия вступившего в законную силу решения суда, арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;
б) подачи жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
в) наличия решения по жалобе, принятого ранее в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.
Уполномоченное на рассмотрение жалобы должностное лицо вправе оставить жалобу без ответа в случаях:
- наличия в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;
- отсутствия возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.
При удовлетворении жалобы принимаются исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений, в том числе по выдаче заявителю результата муниципальной услуги, не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
Ответ по результатам рассмотрения жалобы направляется заявителю не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в письменной форме.
5.5. Обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) должностными лицами в ходе исполнения муниципальной услуги, в судебном порядке осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
5.6. Должностные лица, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб на нарушение порядка предоставления муниципальной услуги, порядка или сроков рассмотрения жалобы либо незаконный отказ или уклонение указанного должностного лица от принятия ее к рассмотрению, несут ответственность в соответствии с частями 3 и 5 статьи 5.63 Кодекса об административных правонарушениях в Российской Федерации.





Приложение № 1
к постановлению администрации
Анивского городского округа
от 30.04.2014 № 589-па

БЛОК-СХЕМА
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ
АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"


Прием и регистрация запроса

V

Проверка запроса на соответствие требованиям
административного регламента

V V

Соответствует Не соответствует
установленным требованиям установленным требованиям
административного регламента административного регламента

V V

Предоставление информации Отказ в предоставлении
муниципальной услуги






Приложение № 2
к постановлению администрации
Анивского городского округа
от 30.04.2014 № 589-па

Мэру Анивского городского округа
________________________________
________________________________
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего: __________________
________________________________
контактный телефон:_____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию о _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата Подпись


------------------------------------------------------------------